Syndrome de Mirizzi: classification, diagnostic, traitement

Le nom "syndrome de Mirizzi" est associé au nomMirizzi chirurgien de l'Argentine, qui est l'auteur de nombreux ouvrages liés à la physiologie de l'excrétion biliaire, ainsi que la pratique clinique dans le domaine de peropératoires cholegraphy.

En 1948, dans son travail scientifique, le médecin a décritSémiotique radiographique du syndrome hépatique, dont les signes lumineux étaient une stase biliaire et une contracture du canal biliaire. Une image du syndrome calculeux a également été présentée, qui se manifeste par l'apparition d'une fistule entre la vésicule biliaire et l'hépatite cholédoque.

Contradictions existantes

Loin de tous connaître une telle maladie que le syndromeMirizzi. Qu'est-ce que c'est, nous le dirons ci-dessous. Mais il faut d'abord noter que jusqu'à présent, en médecine, le concept lui-même n'est pas complètement déterminé. Ainsi, de nombreux médecins croient que la base de la maladie est le rétrécissement de la lumière dans le canal hépatique. La plupart syndrome élargi de formulation comprend l'identification d'une maladie du foie avec conduit de la zone de la sténose ou de la poche calcul Hartmann, qui est accompagné par une inflammation de la vésicule biliaire et se manifeste dans le domaine cholangite ou jaunisse.

Le syndrome de Mirizzi, dont la classificationprésenté dans cet article, selon de nombreux scientifiques, se caractérise non seulement par le rétrécissement de la lumière. Le processus pathologique englobe le lobaire droit et le canal cholédoque.

Absolument différent interpréter le syndrome des scientifiques,qui croient que la base de la maladie est une fistule vésiculaire cholédoque. Il existe également des points de vue opposés sur la localisation du processus pathologique. Certains articles scientifiques mentionnent l'emplacement des connexions entre la vésicule biliaire et le canal général du foie, et d'autres travaux de recherche citent des exemples de la présence de fistules entre la vésicule biliaire et le cholédoque.

Par exemple, dans la classification de MV. Corlette, H. Bismuth (1975) présente des fistules biliio-biliaires de deux types en fonction de la localisation de l'anastomose pathologique (au-dessus ou en dessous de la jonction principale de la voie biliaire et du canal cystique).

Certains chercheurs attribuent la manifestation de la maladie au rétrécissement de la lumière de l'hépatoccholidose et à la formation d'une fistule cholécystocholédochéliale.

Une interprétation diverse de l'essence du syndrome rend difficile la perception de son essence et rend plus difficile la recherche de méthodes efficaces pour son traitement.

Récemment, il est souvent possible de rencontrer une nouvelle interprétation d'une telle pathologie comme le syndrome de Mirizi? Ses types sont représentés par deux variantes de l'évolution de la maladie:

• forme aiguë, dans laquelle la lumière de l'hépatite cholédoque est rétrécie;
• une forme chronique, qui provoque l'apparition d'une fistule entre l'hépatite cholédoque et la lumière de la vésicule biliaire.

Description classique

La description classique d'un tel processus pathologique comme le syndrome de Mirizzi, dont la photo est présentée dans cet article, comprend quatre points principaux:

• position parallèle étroite du canal de la vésicule biliaire et du canal principal du foie;
• la présence d'une pierre dans le canal de la vésicule biliaire ou dans son cou;
• processus obstructif du canal hépatique, qui est causée par un concrétion fixe dans le canal de la vésicule biliaire et le processus inflammatoire qui l'entoure;
• présence d'un ictère avec ou sans cholangite.

Principes de classification

Quels types de maladies sont classés comme syndrome de Mirizi? La classification porte sur le niveau de destruction de la paroi du canal principal du foie par la fistule vésiculaire-cholédocienne (Csendes):

• Type I - serrant la lithiase de la vésicule biliaire commune du foie du cou ou du conduit.
• Type II - la présence d'une fistule vésiculaire-holédochéale, occupant moins de 1/3 de la circonférence du canal commun du foie;
• Type III - la présence d'une fistule vésiculaire-cholédocienne, qui occupe 2/3 de la circonférence du canal hépatique;
• Type IV - la présence d'une fistule vésicule-cholédoque, qui occupe complètement la circonférence du canal hépatique, tandis que la paroi du conduit est soumis à une destruction complète.

Causes du syndrome

Les principales raisons du développement d'une telle maladie comme le syndrome de Mirizi sont:

• compression de la lumière du canal cholédoque de l'extérieur, provoquée par une cholécystite aiguë calcaire;
• la présence d'une sténose de la voie biliaire, située à l'extérieur de la région hépatique;
• la formation de la perforation de l'hépatite cholédochie en présence de la sténose;
• le développement de la fistule vésiculaire-holédococcique avec élimination parallèle du rétrécissement.

Selon la structure des canaux biliaires,la taille et le poids des pierres, ainsi que des procédés de processus de traitement peuvent être mises en suspension dans une quelconque des étapes ci-dessus, mais la transformation d'une légère compression de la voie biliaire dans la fistule vésico-holedohealny peuvent être observées seulement à la lithiase biliaire.

La compression de la voie biliaire renaît danssténose, si l'intervention chirurgicale est reportée, et la maladie acquiert une forme chronique, dans laquelle la période de rémission est remplacée par une exacerbation. À la fin du temps, les parois de la vésicule biliaire et l'hépatite cholédoque commencent à se toucher, ce qui est provoqué par une grosse pierre dans la poche de Hartmann. Sous la pression de son poids, l'état du trophisme s'aggrave, il y a un décubitus de la paroi de la vésicule biliaire et du canal. Ensuite, une fistule vésico-urétérale est formée.

À travers un message pathologique similairedes concrétions de chute de la lumière de la vésicule biliaire. La fistule augmente de diamètre en réduisant son tissu dans la zone de compression. Par conséquent, le rétrécissement de la partie proximale de hepaticocholedochus persiste, le vésicule biliaire est réduite en taille, elle disparaît du cou, poche Hartmann et une grande partie du corps. En conséquence, le vésicule biliaire devient comme divertikulopodobnoe l'éducation, qui est un message avec la lumière du canal biliaire extra-hépatique en utilisant une grande anastomose. En règle générale, le conduit vésical est absent.

Symptomatologie

Comment le syndrome de Mirizzi se manifeste-t-il? Les symptômes sont caractéristiques de la cholécystite, qui survient sous forme aiguë ou chronique avec le développement de la forme mécanique de la jaunisse. Le nombre accablant de patients dans l'histoire de la maladie a noté en outre la lithiase biliaire existante avec des attaques fréquentes, suivies par des périodes de forme mécanique de la jaunisse. À propos des données scientifiques, les symptômes les plus vifs et les plus souvent manifestés sont les sensations de douleur dans la région abdominale supérieure droite. La douleur et la jaunisse dérangent dans 60-100% des cas.

La jaunisse apparaît le plus souvent en présence d'une fistule vésiculaire-cholédocnienne.
Avec la cholangite, la fièvre est notée. Parfois, la douleur dans l'hypocondre, l'intoxication, le développement de la pancréatite (agit comme une couche sur la maladie commune) déranger. Dans le sang, les taux de bilirubine, d'ALT, d'AST et de phosphatase alcaline augmentent.

Qui est le plus susceptible d'être trouvé?

Le syndrome de Mirizzi survient chez 0,1% des patientsprésence de lithiase biliaire. Dans l'intervention chirurgicale, 0,7-2,5% des patients sont notés. Les hommes et les femmes de toutes les races et nations sont affectés. Chez les personnes âgées, la maladie est beaucoup plus fréquente.

Méthodes de diagnostic

Quelle est la complexité de traiter une telle pathologie comme le syndrome de Mirizzi? Le diagnostic et la tactique chirurgicale ne sont pas entièrement déterminés.

Dans la médecine moderne, il n'y a pas de règles généralement acceptéesmener des procédures de diagnostic. Malgré les progrès de l'imagerie médicale de diverses maladies, un diagnostic avant l'opération est difficile à établir. C'est possible dans environ 20% des cas. Seuls les chercheurs individuels notent que l'examen échographique de la maladie avant la chirurgie atteint une valeur précise dans 67,1% des cas, l'IRM - dans 94,4%, l'échographie intraprostatique - dans 97% et pancréatocholangiographie rétrograde endoscopique - dans 100%.

Tout ceci suggère que les méthodes modernes de diagnostic instrumental ne permettent pas toujours d'identifier le syndrome de Mirrizi dans la période précédant l'opération.

Le plus souvent, avec l'examen échographique, les symptômes suivants se produisent:

• l'expansion du canal à l'intérieur du foie, ainsi que sa partie proximale, située en parallèle avec le canal commun non expansé de la vésicule biliaire;
• la présence de la vésicule biliaire dans un état rétréci.

Les scores CT du syndrome de Mirizzi coïncident avecsignes détectés par ultrasons. Bien que CT ne peut pas fournir des informations supplémentaires importantes pour un procédé à ultrasons, son rôle dans la détermination de la présence d'un cancer dans les canaux proximaux de la vésicule biliaire est assez élevée, ce qui est important dans la différenciation syndrome Mirrizi avec la présence de cancer.

Imagerie par résonance magnétique, endoscopieet cholangio-pancréatographie rétrograde (ERPHG) des méthodes de diagnostic sont équivalentes en ce qui concerne l'identification et la sténose fistule holetsistoholedohealnogo. Les images reçues en mode T1 et T2 permettent de distinguer le processus inflammatoire de l'oncologie avec une plus grande précision, ce qui n'est pas toujours possible par TDM et échographie. Cependant, en raison du prix élevé de l'examen IRM, cette méthode de diagnostic n'est pas utilisée dans tous les centres médicaux.

Cholangiopancréatographie par résonance magnétiqueest un type de diagnostic relativement nouveau mais peu étudié. Un certain nombre de scientifiques le considèrent comme le type le plus prometteur pour se référer à une pathologie telle que le syndrome de Mirrizi.

Certains scientifiques dans leurs écrits notentavantages de l'échographie laparoscopique de la région pancréatoduodénale. Lors d'une intervention chirurgicale pour suspicion de SM, cette méthode de diagnostic permet en temps réel de construire l'image des voies biliaires dans plusieurs plans du fœtus sous différents angles. Cependant, à l'heure actuelle cette méthode reste inaccessible et inexplorée jusqu'à la fin.

Il convient de noter que, malgré la disponibilité deDifférentes méthodes de diagnostic, pour établir la présence de SM est encore extrêmement difficile, ce qui peut tromper le chirurgien et provoquer des dommages au cholédoque, qui est perçue à tort comme une vésicule biliaire ou un large canal. L'absence de méthodes diagnostiques communes avant la chirurgie pousse au développement de méthodes optimales.

Principes de traitement

Comment le syndrome de Mirizi est-il éliminé? Le traitement implique deux directions principales: l'endoscopie aux rayons X et l'intervention chirurgicale.

Le traitement endoscopique par rayons X peut êtreIl est appliqué comme une première étape avant l'intervention chirurgicale en préparation de l'opération. Il agit comme une méthode de thérapie indépendante pour les patients avec la présence de SM dans le cas d'un risque élevé d'anesthésie.

De nombreux chercheurs attribuent les lacunes du REW à:

• la charge de radiation sur les patients et le personnel médical;
• prix élevé pour l'examen endoscopique et radiologique;
• l'impossibilité d'éliminer le rétrécissement de la lumière du cholédoque proximal.

Selon la littérature scientifique, les méthodes d'intervention chirurgicale sont très différentes. Il existe différentes options pour les opérations chirurgicales avec CM.
Certains médecins croient que le traitement du syndrome de Mirrizi par la méthode de la laparoscopie est absolument contre-indiqué.

Une forme plus courante de chirurgie pour le premier type de syndrome est la cholécystectomie, qui est complétée par le drainage du cholédoque.

Comment arrêter avec une fistule biliaireLe syndrome de Mirizzi? La tâche situationnelle exige la séparation et la restauration ultérieure de l'intégrité de choledoch. Comme l'un des moyens de fermeture de la voie biliaire principale, qui est appliqué par la plupart des chirurgiens est d'éliminer le défaut de sa paroi à travers une partie gauche de la vésicule biliaire. Cependant, certains médecins croient que laisser le tissu peut augmenter le risque de lithiase résiduelle.

En présence d'une fistule cholécystobiliaireil est recommandé d'effectuer la plastie de choledoch sur des stents temporaires. La nécessité de ce type d'opération, de nombreux scientifiques expliquent la présence de changements à long terme qui se produisent dans le domaine de la nature inflammatoire ligaments hépato, dans lequel le SM peut être perçu comme modèle endommager les parois des voies biliaires. Avec leur déformation considérable, les parois de la voie biliaire sont incluses dans la fistule.
Au cours de l'intervention chirurgicale, il existe un niveau élevé de risque de complications.

Complications possibles

Le plus souvent après la chirurgie, il y acomplication, comme un rétrécissement d'un cholédoque. Selon le chercheur russe GI Dryazhenkov (2009), des sténoses se sont développées chez 46 patients ayant subi une intervention chirurgicale, soit 6,5%.

Quels sont les résultats de l'opération sur la soi-disantperte de drainage, qui a été faite à quatre patients avec la forme initiale de CM (apparence sténosée)? Les chercheurs VS Saveliev et VI Revyakin (2003) notent la dynamique positive de l'évolution de la maladie, mais expliquent l'élimination du système de drainage de la région canalaire par les raisons suivantes:

• le développement de la jaunisse;
• impraticabilité du drainage, provoquée par la formation de petits concrétions;
• dépôt de sels sur les parois de drainage;
• une grappe de détritus, semblable en consistance au mastic, qui provoque des attaques répétées de cholangite.

Le plus haut degré de difficulté est représenté paropération sur des patients avec un degré élevé de destruction de la paroi cholédoque. Si la maladie est au troisième ou au quatrième stade, il y a un taux de mortalité plus élevé après la chirurgie. Avec une maladie dans le troisième ou quatrième degré, la plupart des chirurgiens sont en faveur de la conduite cholédochojunoanastomosis.

Traitement après la chirurgie

Comment le syndrome de Mirizzy s'arrête-t-il? Le traitement postopératoire implique l'administration d'un test sanguin général le lendemain de l'opération, une semaine et un jour avant la sortie de l'hôpital. Les sutures sont retirées le jour 10.

La durée moyenne d'hospitalisation est de 10 à 12 jours. La durée totale de la période de récupération est de deux mois.
Habituellement, les patients sont montrés en repos dans un sanatorium dans le département de réadaptation.

Conclusion

À ce jour, le syndrome de Mirizzi,classification, le diagnostic, le traitement de qui sont décrits dans cet article, la médecine est considérée comme l'une des complications de la lithiase biliaire. Cependant, un certain nombre de problèmes non résolus demeurent dans le domaine du diagnostic et de l'intervention chirurgicale.

Malgré le fait qu'il existe un large éventail de différents types d'intervention chirurgicale, les résultats du traitement ne répondent pas toujours aux attentes.
Pendant l'opération, le niveau de complications intra et postopératoires augmente.

Difficultés à conduire le diagnosticles événements, le risque de lésion de la voie biliaire, un petit nombre d'observations, ainsi qu'un large éventail de techniques chirurgicales sont une condition préalable à une étude plus approfondie du problème.

Introduction des principes modernes de diagnostic etle développement de tactiques optimales dans le domaine de la chirurgie, en fonction du stade de développement de la maladie, permet d'optimiser le traitement des patients atteints de cette complication de CLS.